Użądlenia przez owady błonkoskrzydłe. Czy każda osoba uczulona na jad osy lub pszczoły zagrożona jest anafilaksją?

Owady błonkoskrzydłe

Spotykane w Polsce owady błonkoskrzydłe takie jak: osy, szerszenie, pszczoły i trzmiele żądląc wprowadzają do tkanek jad zawierający bioaktywne białka, peptydy, histaminę i inne substancje wywołujące natychmiastowy odczyn zapalny. Wywołuje to poczucie bólu oraz  zaczerwienienie i obrzęk w okolicy miejsca użądlenia, którego nie należy automatycznie kojarzyć z uczuleniem i alergią. Znajomość tych owadów i umiejętność przewidywania ich zachowań pozwalają uniknąć nieprzyjemnych, niekiedy groźnych konsekwencji użądlenia. Tabela 1. Powszechnie wiadomo, że podobne, lecz z reguły mniej nasilone zapalne odczyny miejscowe wywołują także ukąszenia innych owadów takich jak mrówki, komary, meszki, bąki bydlęce, kleszcze, czy pluskwy. Odczyn skóry na użądlenie jest zjawiskiem normalnym i może być mniej lub bardziej nasilony. Wynika to z indywidualnego sposobu reagowania każdego człowieka na toksyczne składniki jadu. Pojedyncze użądlenie wywołujące miejscowy obrzęk może być groźne. Przykładem są użądlenia w język lub gardło przez osę trafiającą tam z pożywieniem. Równie dramatyczne mogą być ciężkie reakcje toksyczne na użądlenia przez wiele owadów. Toksyczne właściwości zwielokrotnionej dawki jadu mogą  oznaczać uszkodzenie wielu narządów co także bywa przyczyną zgonu. Przyjmuje się, że dawka jadu odpowiadająca równoczesnemu użądleniu przez od 200 do 1000 os lub pszczół jest śmiertelna dla osoby dorosłej. W przypadku dziecka dawka ta jest niższa i zagrożenie życia pojawia się przy równoczesnym użądleniu przez kilkanaście lub kilkadziesiąt owadów.

Tabela 1. Cechy charakterystyczne i niektóre zwyczaje owadów żądlących

	Spotykane u nas osy dachowe i pospolite żyją w jednorocznych koloniach, często w pobliżu siedzib ludzkich. Ich gniazda można spotkać na drzewach, poddaszach, ale także w ziemi. Są mniejsze niż pszczoły i trzmiele, są czarno-żółte i  warto zwrócić uwagę na wyraźne przewężenie, między tułowiem a odwłokiem (talia osy). Żądląc nie pozostawiają żądła, przez co mogą atakować wielokrotnie aplikując dawkę  od 1,7 do 17 µg jadu.  Bywają natrętne, zwłaszcza, gdy poszukują pokarmu (stragany, cukiernie). Warto pamiętać, że żądlą zazwyczaj tylko w obronie własnej. Odpędzane nie atakują.
	Podobny do „wielkiej osy” szerszeń to największy przedstawiciel rodziny osowatych. Jego ciało osiąga długość nawet 3,5 cm. Bytuje w dziuplach drzew, na poddaszach, altanach. W pobliżu gniazda bywa agresywny, zwłaszcza w okresach braku pożywienia, czyli pod koniec lata i jesienią. Nie znana jest dawka jadu. Przyjmuje się jednak, że użądlenie szerszenia jest wielokrotnością użądlenia kilku os
	Pszczoły miodne, które są gatunkiem hodowanym przez człowieka, żyją także w dziko bytujących rodzinach bytujących dziuplach drzew i wnękach murów. Charakteryzuje je ciemnobrązowe ubarwienie i krępa budowa ciała. Rzadko są agresywne. Atakują w poczuciu zagrożenia,  lub rozdrażnione zapachem niektórych kosmetyków. Odpędzane atakują. Żądlą tylko raz pozostawiając żądło. Aplikują dawkę od 50-140 µg jadu.
	Trzmiele są większe od pszczół, a ich owłosione ciało ubarwione jest żółtymi, pomarańczowymi i białymi paskami. Zakładają gniazda w zacisznych osłoniętych miejscach takich jak opuszczone nory gryzoni, szczeliny między kamieniami, pod korzeniami drzew. Latają nisko, tuz nad ziemią wydając głośne dźwięki. Nie są agresywne, ale mogą atakować w obronie własnej. Mogą żądlić wielokrotnie, gdyż nie pozostawiają żądła.

Co z uczuleniem i alergią na jad owadów błonkoskrzydłych?

W przypadku niektórych osób białka i peptydy obecne w jadzie owada peptydy uruchamiają  mechanizmy odpornościowe, co z kolei prowadzi do pojawienia się w surowicy krwi i w tkankach swoistych przeciwciał powszechnie kojarzonych z przeciwciałami IgE. Osoba wytwarzająca przeciwciała IgE skierowane przeciwko składnikom jadu owada jest osobą uczuloną. Uczulenie takie można rozpoznać wykonując test skórny z jadem owada, czy też oznaczając miano takich przeciwciał w surowicy. Nie każda osoba uczulona wykazuje cechy alergii. Oznacza to, że nie każdej osobie uczulonej na jad owadów grozi reakcja alergiczna wywołana przez kolejne użądlenie przez owada. Wiadomo też, że większość osób uczulonych (dodatnie testy skórne, dodatni wynik oznaczeń przeciwciał IgE) reaguje na użądlenia tak jak osoby nie uczulone. Z badań Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej wynika, że odsetek osób uczulonych na jad osy lub pszczoły jest wysoki i mieści się w przedziale od 9,3% do 28,7% populacji przy czym tylko od 0,3% do 7,7% osób dorosłych i od 0,15% do 0,8% dzieci reaguje objawami anafilaksji na użądlenia. Informacja ta ma znaczenie szczególne. Naturalny odruch lęku przed użądleniem i nagłaśnianie przez media przypadków zgonów wywołanych przez pszczoły, osy i szerszenie składają się na nieuzasadnioną atmosferę powszechnego zagrożenia. Problemem jest też biznesowe podejście niektórych gabinetów oferujących wykonanie testów „alergicznych” nie ze wskazań lekarskich, lecz na życzenie pacjenta. Dodatni wynik takich testów sprawia, że osoby reagujące na użądlenia podobnie jako osoby nie uczulone żyją w poczucia stałego zagrożenia. Warto przy tej okazji podkreślić, że wbrew obiegowej opinii liczba zgonów osób uczulonych i reagujących anafilaksją na jad owadów nie jest wysoka i mieści się w przedziale od 0,03 do 0,48 zgonu na 1 milion mieszkańców rocznie [1]

Tabela 2. Typowe i duże odczyny miejscowe na użądlenia, które pomijając niefortunną lokalizację (np. głowa, szyja, jama ustna) nie budzą podstaw do niepokoju

Kiedy należy obawiać się kolejnego użądlenia i kiedy należy wykonać testy?

Kolejnego użądlenia należy obawiać się wtedy, kiedy typowemu lub dużemu (patrz niżej) odczynowi miejscowemu towarzyszą inne niepokojące objawy takie jak: uogólniona pokrzywka lub obrzęk, poczucie duszności, zasłabnięcie lub gwałtowne objawy żołądkowo-jelitowe. Objawy takie uzasadniają podejrzenie reakcji anafilaktycznej będącej przejawem alergii na jad owada żądlącego. Pojawiają się wówczas wskazania do wykonania testów skórnych i oznaczeń przeciwciał IgE. Wynik dodatni przemawia wówczas nie tylko za rozpoznaniem uczulenia, ale także alergii na jad owada. Należy podkreślić, że objawy reakcji anafilaktycznej wywołane alergią na jad owada nie różnią się od objawów anafilaksji wywoływanej przez inne czynniki takie jak pokarmy, czy leki (patrz Apetyt na Zdrowie nr 9). Opisane wyżej objawy mogą pojawiać się też w innych sytuacjach (np. zasłabnięcie przy nagłej zmianie pozycji ciała), lub towarzyszyć chorobom przewlekłym zwłaszcza układu oddechowego (np. zaostrzenie przewlekłej astmy) i układu sercowo-naczyniowego. Może to utrudniać niezwłoczne rozpoznanie pierwszego epizodu anafilaksji zwłaszcza wtedy, kiedy pacjent nie jest do pewien czy został użądlony przez owada. Warto wiedzieć, że jady osy i szerszenia zawierają podobne składniki, przez co osoby z alergią mogą na nie reagować tak samo. Z tego samego powodu dla osób uczulonych i reagujących  anafilaksją na jad pszczoły groźne może okazać się użądlenie trzmiela. W przypadku wątpliwości, czy objawy towarzyszące typowemu lub dużemu odczynowi miejscowemu mogą być przejawem alergii warto zwrócić się do lekarza alergologa.

Jak postępować w przypadku typowego lub dużego odczynu miejscowego?

Stwierdzając obecność żądła, co dotyczy tylko pszczoły, nie należy go usuwać przy pomocy pincety lub „wyciskać”. W tylnej części żądła znajdują się woreczki wypełnione jadem i ucisk sprawi, że główna porcja jadu zostanie wtłoczona przez kanalik jadowy do tkanek.                         W rezultacie wywołamy większy odczyn miejscowy, lub tez co gorsze narazimy osobę zagrożoną anafilaksja na większą dawkę alergenu. Żądło nie tkwi głęboko w skórze przez co  można je usunąć ruchem „zdrapującym” posługując się w tym celu końcem paznokcia lub ostrzem noża. Miejsce użądlenia warto przemyć używając w miarę możliwości środka dezynfekującego. Duże odczyny miejscowe ustępują szybciej pod wpływem okładów z lodu, który osobie użądlonej w okolice jamy ustnej można podać jako kostkę do ssania. Pomocne są ogólnie dostępne leki przeciwhistaminowe. Utrzymujący się dłużej duży odczyn miejscowy wymaga niekiedy interwencji lekarskiej ze względu na zdarzające się zakażenia bakteryjne skóry i tkanki podskórnej.

dr med. Małgorzata Wiśniewska

prof. dr hab. Michał Kurek

Artykuł pojawił się w https://www.jestemwformie.pl/magazyn/anz/10-2011/

Tutaj przeczytacie  część 2 artykułu  a w nim:

• Jak postępować w przypadku pierwszego i następnego epizodu anafilaksji?
• Czy potrafimy wyleczyć z alergii na jad owadów wywołującej anafilaksję?
• Czy osoba zagrożona anafilaksją może ograniczyć ryzyko kolejnego użądlenia?